El rechazo de solicitudes de cobertura es frecuente, sucede en casi una de cada siete solicitudes según US Department of Labor. Para pacientes neurológicos, el rechazo se relaciona con el costo y la cantidad de medicamentos, la duración de la estancia en instituciones de rehabilitación o la cantidad de sesiones de fisioterapia.

Si rechazan su solicitud en la farmacia y le piden pagar el total, pida al farmacéutico cupones para reducir el costo; o pida a su médico le refiera a fundaciones que ayuden con el copago, las cuales suelen basarse en sus ingresos económicos por lo que podrían solicitar esa información.

Si recibe una carta de rechazo de cobertura, revísela y verifique que su información sea correcta: nombre, fecha de nacimiento, número del asegurado, médico y fecha de servicio, y llame al número de servicio al cliente en su tarjeta de membresía para conocer la razón del rechazo. La aseguradora podría necesitar más información de su médico y, si es así, llámelo y pida que contacte a la aseguradora cuanto antes. El médico podría requerir el pago del tratamiento administrado; explique al personal que está a la espera de que la aseguradora resuelva un rechazo.

No ignore correos electrónicos o cartas de la aseguradora. La revisión del rechazo podría estar disponible sólo por tiempo limitado. A veces, la aseguradora solicita más información de su médico y al recibirla, podría autorizar la solicitud. Si se dificulta la comunicación, pida ayuda a alguien de confianza.

Si se rechaza la solicitud después de la comunicación entre médico y aseguradora, el médico podría apelar la decisión. Las aseguradoras anticipan apelaciones y, en ocasiones, podrían cubrir alternativas, como pastillas en lugar de inyecciones. Si se prefiere la inyección por su eficacia o administración (1 o 2 veces al año en lugar de pastillas diarias), su médico lo podría justificar en la apelación. Es posible que tenga que continuar pagando el medicamento durante el curso de la apelación.

También podría probar el medicamento que cubre la aseguradora. En lo que se conoce como step edit o fail first (primera falla), se le pedirá probar el fármaco o tratamiento que sugiere la aseguradora hasta que “falle” una o más veces y la aseguradora acuerde cubrir la opción preferida por el médico. Este proceso puede tardar semanas o meses.

En más de 20 estados existen leyes para que los pacientes reciban el tratamiento preferido con mayor prontitud. En steptherapy.com puede conocer las leyes de su estado y si no tiene disposiciones step edit, o si su solicitud se rechaza, pregunte a la aseguradora qué otras medios de apelación existen, la aseguradora debe entregar los detalles de todas las vías de apelación.

Como último paso, puede contactar a su comisionado estatal de seguros médicos a través del sitio web del gobierno de su estado. Todos los planes de seguro deben tener un proceso de revisión externa cuando se niega cobertura. Mientras avanza el proceso, registre todas las llamadas y comunicaciones.

Si la cobertura se rechaza definitivamente, o durante el proceso de apelación, puede contactar a las organizaciones de pacientes de su enfermedad, como National Multiple Sclerosis Society, American Stroke Association, Alzheimer's Association, o Epilepsy Foundation las cuales podrán asistirle con el rechazo, las apelaciones o dirigirlo a otros recursos que cubran el costo de su atención. También puede revisar el sitio web de la compañía farmacéutica para buscar cupones de descuento.

Evans es CEO de Texas Neurology, un consultorio de Neurología en Dallas, y presidente de American Academy of Neurology Health Policy Subcommittee.