Roger Cooper estaba sentado en la oficina de su casa en Sebastopol, California, cuando su esposa, Kathy O’Connor, le pidió ayuda debido a un problema de su computadora. El experto en sistemas informáticos, ahora jubilado, no comprendía nada de lo que su esposa decía. “Pensé que se debía a que yo usaba términos informáticos incorrectos –recuerda O’Connor, quien tampoco entendía lo que Cooper decía–. Le pregunté entonces si tenía algo dentro de su boca porque sonaba como si tuviera canicas”.

El habla de su esposo se deterioraba con rapidez y se volvía una ensalada de palabras, añade. Ante la sospecha de un ataque cerebral, llamó al 911. La pareja recientemente se había mudado de Montana y desconocía los hospitales locales. El personal de la ambulancia les sugirió el Sutter Santa Rosa Regional Hospital. Por fortuna, el Sutter era uno de los 23 hospitales del área de la bahía de San Francisco que componen la red telestroke del California Pacific Medical Center (red de atención a distancia de ataques cerebrales del CPMC), un sistema de tecnologías de internet, teléfono y videoconferencia que enlaza a neurólogos especialistas en ataque cerebral del CMPC en San Francisco con otros hospitales del área de la bahía de San Francisco.

Enlace de video

Tan pronto como llegó a Sutter, Cooper fue examinado por el médico del departamento de emergencias y le realizaron una tomografía computarizada (TC) del cerebro. En el departamento de emergencias, se colocó al pie de la cama de Cooper un carrito con una pantalla de video enlazada con un neurólogo del centro de ataques cerebrales del CMPC. “Lo colocaron de tal forma que Roger podía ver al doctor y el doctor lo podía ver a él. Era como si el doctor estuviera justo al pie de su cama”, recuerda O’Connor.

Al trabajar junto al médico de emergencias, el neurólogo hacía preguntas a Cooper y le pedía abrir y cerrar los ojos y apretar la mano no afectada. El neurólogo revisó también la TC y confirmó con O’Connor la hora en que los síntomas comenzaron con el fin de determinar si tratar a Cooper con activador del plasminógeno tisular (tPA), un anticoagulante de acción rápida que disuelve coágulos en la sangre, una de las causas más frecuentes de ataque cerebral. “El doctor estaba tan atento al tratamiento que parecía que estuviera ahí en persona”, comenta O’Connor.

“Una vez que recibió el medicamento, la ensalada de palabras de Roger se disipó frente a nosotros”, explica. Gracias a la red telestroke, Cooper pudo ser tratado en Santa Rosa, a poca distancia de su casa, en lugar de viajar durante más de una hora hasta el CPMC en San Francisco. Esto es de suma importancia en el ataque cerebral, donde el tratamiento inmediato es crucial. Varios estudios demuestran que cuanto más rápido se administre el tPA, mayor será la probabilidad de revertir o minimizar los síntomas del ataque cerebral, explica Sarah Song, MD, MPH, profesora asistente de neurología del Rush University Medical Center en Chicago. Los estándares establecidos por la American Heart Association y la American Stroke Association indican que el tPA debería ser administrado dentro de las cuatro horas y media posteriores a un ataque cerebral.

Después del tratamiento inicial Cooper fue finalmente transferido al CPMC en San Francisco para determinar la causa del ataque cerebral –en su caso, arritmia cardiaca intermitente (latidos irregulares)– y para recibir cuidados posteriores. Tres meses más tarde ya planeaba su próximo viaje para esquiar en la primavera. “Con excepción de mi escritura a mano, que es un poco irregular, y siempre ha sido así, no tengo síntomas”, comenta.

La tecnología puede salvar vidas

Cooper es uno de muchos pacientes beneficiados por la telemedicina, una combinación de enlaces de audio y video en tiempo real, computadoras, dispositivos móviles e internet que permite la comunicación entre médicos o pacientes separados por áreas geográficas amplias. Piense en programas de videoconferencia, como FaceTime o Skype, más plataformas de fotografía digital, como iPhoto, pero con la capacidad para compartir imágenes de pacientes y soportar enlaces de video de alta resolución. Con estas tecnologías, los pacientes y médicos pueden conectarse y consultarse, incluso si están separados por cientos o miles de millas.

De acuerdo con la American Telemedicine Association, alrededor de la mitad de todos los hospitales en los Estados Unidos disponen de un programa de telemedicina. Los neurólogos hacen uso de la telemedicina para mejorar el resultado de padecimientos agudos, como el ataque cerebral, y para el manejo a largo plazo de padecimientos crónicos, como las enfermedades de Parkinson y Alzheimer, en especial en personas que viven en áreas rurales y que no tienen acceso a un neurólogo local.

“Una de las virtudes de la telemedicina es que nos permite ver al paciente y hacerle la misma exploración que se le haría en persona. Además, los estudios demuestran que una exploración a través de video es perfectamente adecuada, en especial si se hace uso de la escala para ataques cerebrales NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) que evalúa la gravedad del ataque cerebral”, explica David C. Tong, MD, FAAN y director del programa telestroke del CPMC. Durante muchos años, este enfoque se ha utilizado en una gran variedad de padecimientos, pero su uso en neurología es reciente, en especial en pacientes con ataque cerebral, añade.

El auge de telestroke coincidió con la aprobación del tPA en 1996, comenta Steven R. Levine, MD, FAAN, FAHA, profesor distinguido de neurología y medicina de urgencias y vicepresidente de neurología en SUNY Downstate College of Medicine en Brooklyn, New York.

El doctor Levine, quien junto a su colega Mark Gorman, MD, es considerado uno de los padres de telestroke, concibió la idea de combinar la administración de tPA y las tecnologías de telecomunicaciones cuando una noche de guardia en Detroit se apresuraba hacia el departamento de urgencias. En ese tiempo trabajaba en uno de los ensayos clínicos definitivos del tPA intravenoso (el National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial), mientras pasaba por un anuncio que promocionaba al presentador de noticias Ted Koppel y al programa Nightline de ABC, le vino una lluvia de ideas. “Pensé de pronto, ‘¿Por qué no hacemos lo que hace Ted Koppel cuando entrevista a personas ubicadas en otros estados y países y usamos un monitor de video para hablar con otro médico sobre el tratamiento del ataque cerebral agudo?’”.

En 1999, los doctores Levine y Gorman describieron el concepto en un artículo publicado en Stroke. Con el fin de apoyar el uso de tPA, explicaron cómo podría ser de ayuda, para hospitales y sistemas de salud, el acelerar el tratamiento del ataque cerebral. “La telemedicina para el ataque cerebral (telestroke) es un método prometedor, intensivo en recursos tecnológicos pero no en recursos humanos, que con rapidez proporciona experiencia en ataque cerebral agudo a hospitales locales”, escribieron.

Planes de expansión

El uso de tPA, por sí solo, es suficiente para triplicar las posibilidades de un resultado positivo; pero de acuerdo con la American Stroke Association, tan solo de 3 a 6% de los pacientes lo reciben. Aumentar el acceso a tPA es uno de los objetivos clave de telestroke.

“En mi opinión, hoy en día la telemedicina es la forma más eficaz para extender el uso de tPA a más pacientes comenta James C. Grotta, MD, FAAN, neurólogo vascular y director de investigación de ataque cerebral en el Memorial Hermann Hospital en Houston, Texas– No cabe duda de que la telemedicina puede proporcionar la experiencia necesaria para convertir un hospital común en un centro primario de atención al ataque cerebral”.

Con una población que envejece y una escasez de neurólogos especialistas en ataque cerebral, el formar parte de una red de telestroke es la mejor forma de brindar atención de calidad al paciente, comenta Tzu-Ching Wu, MD, profesor asistente de neurología y director del University of Texas Health Science Center (UTHealth) del programa de telemedicina de Houston. “Telestroke cierra la brecha de acceso a neurólogos”, comenta. Los hospitales que operan fuera de una red telestroke dependen de llamadas telefónicas con neurólogos especialistas en ataque cerebral, una práctica similar a “volar en la oscuridad”, explica Andrew D. Barreto, MD, profesor asociado de neurología en UTHealth en Houston. “Lo más importante es poder ver la TC y al paciente por uno mismo. Si no es posible ver al paciente o al estudio, podría terminarse administrando tPA para tratar algo que parezca un ataque cerebral, como una hemorragia muy pequeña o un ataque cerebral ocasionado por sangrado en el cerebro, en cuyos casos el tPA está contraindicado. Cuando se deben tomar decisiones basadas en una llamada telefónica, se pone al paciente en riesgo”, añade.

Volverse móviles

Muchos hospitales con programas de telestroke incorporan unidades móviles. UTHealth, por ejemplo, posee un programa telestroke que brinda servicio a 17 hospitales dentro de un radio de 200 millas en Houston. En febrero de 2014 y en asociación con el Memorial Hermann-Texas Medical Center, UTHealth empacó toda su experiencia en la atención al ataque cerebral en una unidad móvil que incluye una ambulancia con un equipo de tomografía, conexión a telestroke y personal de atención a la salud que puede administrar tPA.

Joseph Carrabba es uno de los pacientes beneficiados por la unidad móvil de UTHealth. El 23 de junio de 2015, el residente de Houston de 59 años se alistaba para ir al trabajo como cualquier otra mañana, pero cuando bajó las escaleras para salir notó que no podía dar bien los pasos con su pierna izquierda.

“Fui a la cocina y mi mano comenzó a golpear la mesa sin control. Cuando mi esposa entró, me había desplomado y tenía debilidad en el lado izquierdo de mi cuerpo”, recuerda. Su esposa identificó los síntomas de un ataque cerebral y llamó al 911 de inmediato.

La unidad móvil de UTHealth interceptó la llamada e instruyó al personal de la ambulancia para que llevaran a Carrabba a su unidad especializada en la ubicación más cercana, que resultó ser una gasolinera. Una vez dentro, se le hizo una TC y esta fue enviada al especialista de telestroke en UTHealth el cual notificó al doctor Barreto sobre la llegada del paciente. Una vez con acceso a la TC de Carrabba, el doctor Barreto pudo diagnosticar e instruir al personal de la ambulancia para que administraran tPA y preparar a los neurocirujanos para tratamiento endovascular, un procedimiento para extraer coágulos con un catéter delgado y un stent (endoprótesis vascular) removible para restablecer el flujo de sangre al cerebro. Un estudio de 2015 en The New England Journal of Medicine encontró que el tratamiento endovascular disminuía las tasas de mortalidad en 50%.

“Los equipos de emergencia ven a muchas víctimas de ataque cerebral y dicen que yo estaba muy mal –comenta Carrabba–. Recibir el tPA en la ambulancia me salvó la vida. Cuando llegué al hospital ya tenían un plan para mí y pocas horas después ya estaba recuperándome en mi habitación”.

Carrabba pasó tan solo dos días en la UCI antes de regresar a su casa. “No tengo ningún síntoma y no necesité de terapia física o de lenguaje”, recuerda. El coágulo de Carrabba, que tenía un puntaje de 24 en la escala NIHSS era en efecto mortal (la escala va de 0 a 42 puntos, 0 es el puntaje más bajo y cualquier puntaje superior a 20 se considera grave). Sin embargo, apenas un año después de su ataque ya está de vuelta en su trabajo, corre, come sano y disfruta de su vida.

Más allá del ataque cerebral

Como herramienta que une tiempo y distancia, la telemedicina permite a los neurólogos tratar a más pacientes y dar acceso a neurólogos a un número de pacientes también cada vez mayor; en particular en zonas rurales. Por ejemplo, en los pueblos de montaña que tienen estaciones de esquí, es frecuente que no se disponga de especialistas en lesiones cerebrales en turno, aun cuando, de acuerdo con la American Association of Neurological Surgeons, 20% de las lesiones de esquí y snowboard involucran traumatismos en la cabeza.

En Colorado, Centura Health resuelve esta carencia con un servicio de atención a distancia de traumatismos craneoencefálicos que conecta sus hospitales urbanos con hospitales comunitarios más pequeños. Por ejemplo, el St. Anthony Summit Medical Center en Frisco, Colorado, ubicado en medio de tres áreas principales de esquí, puede enlazar pacientes con lesiones en la cabeza con un especialista en lesiones cerebrales ubicado a 120 millas de distancia para obtener una evaluación vía videoconferencia. Esta conexión facilita el acceso más rápido a la atención por un especialista con el fin de obtener un diagnóstico más temprano, clave para la recuperación y para la prevención de concusiones secundarias.

Durante casi 10 años, E. Ray Dorsey, MD, MBA, profesor de neurología y director del Center for Human Experimental Therapeutics en el University of Rochester Medical Center en New York, ha tratado personas con enfermedad de Parkinson haciendo uso de la telemedicina. Además, ha dirigido una investigación amplia sobre cómo el acceso al neurólogo mejora la atención de las personas con la enfermedad.

Un estudio publicado en Neurology en 2011 demostró que las personas con enfermedad de Parkinson que son evaluadas por un neurólogo presentan una reducción de 14% en el riesgo de fracturas de cadera y de 22% en el riesgo de muerte. En parte debido a que un neurólogo suele tratar la enfermedad de Parkinson de una forma más enérgica a como lo hace un médico de atención primaria. El punto fundamental para la mayoría de personas con enfermedad de Parkinson es obtener acceso a una mejor atención.

“Hago mis consultas con pacientes usando telemedicina y a través de visitas a domicilio ocasionales –menciona el doctor Dorsey–. Aprovechando la tecnología, podemos hacer visitas a domicilio virtuales”.

Para estas visitas virtuales, los pacientes necesitan un monitor de computadora con una cámara y una conexión a internet de alta velocidad. Durante la sesión, el doctor Dorsey pide a sus pacientes que caminen y realicen golpeteos con los dedos u otros movimientos frente al monitor para evaluar síntomas.

“El doctor Dorsey se percató de algunas cosas en nuestra sesión de video que mi neurólogo no había detectado –comenta Steven DeMello, quien participa con el doctor Dorsey en un estudio de telemedicina y enfermedad de Parkinson–. El doctor Dorsey cambió y aceleró mi tratamiento de una forma considerable”.

De Mello, investigador de tecnología en salud jubilado y académico visitante en el Center for Information Technology Research in the Interest of Society de la University of California, destaca también que ser un paciente que hace uso de la tecnología de telemedicina es mucho más poderoso de lo que anticipó como investigador. “Se siente muy personal, incluso aún más que una visita al consultorio, ya que se dispone de la atención íntegra del médico a través del monitor de video”, comenta DeMello.

La telemedicina se vuelve aún más útil cuando los padecimientos progresan y dificultan a las personas conducir para acudir a una cita, esta situación podría llevar a su expansión, comenta el doctor Dorsey.

Telesalud para usted

Para conocer si existen servicios de telemedicina en su comunidad, pónganse en contacto con su hospital local. Si padece una enfermedad crónica como la de Parkinson, pregunte a su especialista. En la actualidad y de acuerdo con la American Telemedicine Association, no existen registros de los servicios de telemedicina. Las personas en áreas rurales, en particular, deberían conocer si disponen de acceso a instalaciones de telestroke u a otros apoyos de telemedicina de urgencias.

Un registro de redes de telestroke es un recurso indispensable, comenta Christy Ankrom, gerente de programa del Lone Star Stroke Research Consortium de UTHealth y anticipa que con la aprobación de la ley FAST (Furthering Access to Stroke Telemedicine) a principios de 2018, el aumento en la demanda del servicio conducirá eventualmente a la integración de un registro.

Un hospital sin camas

Un centro de atención sanitaria en Missouri brinda atención a pacientes completamente a través de telemedicina .

En octubre de 2015, el sistema de salud Mercy inauguró el primer hospital sin camas. Con el nombre de Mercy Virtual Care Center, este nuevo instituto emplea telemedicina y tecnología de comunicaciones virtuales para brindar cada año atención a 60 000 pacientes de cuidados intensivos y de medicina de urgencias ubicados en los otros 33 centros que componen Mercy, un sistema de salud sin fines de lucro.

En Mercy Virtual, 330 empleados brindan servicios de telemedicina, entre ellos telestroke, consultas en línea de enfermería, control a distancia de pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI) y atención remota de pacientes en su hogar. El edificio está equipado con escritorios y cubículos que alojan múltiples pantallas en las cuales los enfermeros observan los monitores de pacientes de UCI remotas, por ejemplo, y alertan a los médicos locales cuando se requiere de su atención.

El centro recién ha confirmado su asociación con otros dos sistemas de atención sanitaria externos, el Penn State Milton S. Hershey Medical Center y la University of North Carolina Health Care, para brindar sus servicios de control virtual de pacientes de UCI.

Además de brindar apoyo a las UCI de los hospitales y servicios de telestroke, Mercy Virtual permite a los pacientes estar en contacto desde su hogar con proveedores de atención sanitaria. Este tipo de telemedicina, llamado remote patient monitoring (RPM) o control remoto de pacientes, permite a las personas con enfermedades crónicas permanecer en casa y reportarse tres veces por semana con el personal sanitario a través de una conexión de video en una tableta. Hoy en día 80 personas están inscritas en este programa.

El número de participantes se duplica cada dos meses, comenta J. Galvin Helton, MD, quien encabeza el programa RPM de Mercy Virtual. “El futuro está aquí”, añade.