Andrea Páez era una mujer vibrante de 24 años cuando sufrió un ataque cerebrovascular al regresar de vacaciones en Ecuador. En una cama de hospital, rodeada de tubos y con su lado izquierdo paralizado, cayó en depresión profunda. “Despertaba aturdida por mi nueva realidad”, recuerda. “Dos semanas antes corría y nadaba en Sudamérica, y ahora estaba atada a una cama con un tubo de alimentación, incapaz de comer o vestirme sola. Pensé: ‘¿Así será el resto de mi vida?’”

La desesperación de Páez es común en los sobrevivientes de ataque cerebrovascular, en quienes la tasa de depresión es casi ocho veces mayor a la de la población general, según un estudio de JAMA Psychiatry en 2016 en el que 25% de los más de 135 000 pacientes fue diagnosticado con depresión en los dos años siguientes al ataque y, de ellos, más de la mitad la tuvo en los tres meses después
del ataque.

La correlación se extiende a otros padecimientos neurológicos, como epilepsia o enfermedad de Parkinson. En un estudio publicado en Journal of Neurosciences in Rural Practice en 2017, 63% de los adultos con epilepsia mostró síntomas depresivos. El artículo destaca que el tipo y la frecuencia de las convulsiones eran predictivos de depresión. “No entendemos la conexión del todo, pareciera que algunos de los circuitos cerebrales y neurotransmisores implicados en estas enfermedades también lo están en la depresión”, explica Scott E. Hirsch, MD, profesor clínico asociado de Neurología en NYU Langone Medical Center.

“El neurólogo suele enfocarse en la enfermedad neurológica y [podría] omitir o descartar los síntomas de depresión”, indica Andres M. Kanner, MD, FAAN, director de Comprehensive Epilepsy Center en University of Miami Miller School of Medicine. “Pero la depresión también implica cambios neurobiológicos en el cerebro”.

La depresión relacionada con epilepsia, enfermedad de Parkinson o ataque cerebrovascular parece tener una base biológica. “La relación entre epilepsia y depresión es recíproca: las personas con epilepsia tienen un riesgo mayor de depresión, y las personas con depresión un riesgo dos veces mayor de desarrollar epilepsia que la población general”, comenta el Dr. Kanner. “Creemos que se debe a que los cambios en los neurotransmisores de la epilepsia son similares a los de la depresión”. Ambos implican aumento de glutamato, un neurotransmisor crucial para el aprendizaje y la memoria, y disminución de GABA, un neurotransmisor que disminuye la actividad cerebral, señala.

La biología cerebral de ambos padecimientos tiene más similitudes. “En la depresión, al igual que en la epilepsia, se producen más hormonas de estrés”, indica el Dr. Kanner. Los pensamientos y conductas suicidas son más frecuentes en pacientes con epilepsia y tienen el doble de probabilidad de morir por suicidio que las personas sin la enfermedad, según un estudio de JAMA Neurology en 2018.

Además, ciertos medicamentos para la epilepsia pueden provocar depresión. Brooke Gordon, de 59 años, fue diagnosticada con epilepsia hace 40 años y se le prescribió fenobarbital. Dos meses después comenzó con episodios de depresión que persistieron por años. Un intento fallido de suicidio a los 26 años la llevó a una sala de psiquiatría y no fue sino hasta cuatro años después que otro especialista en epilepsia cambió su tratamiento a ácido valproico (Depakote). Pocas semanas después desaparecieron los síntomas epilépticos y depresivos.

“Tiene sentido porque el fenobarbital puede causar depresión en algunos pacientes, en particular si tienen predisposición genética”, explica el Dr. Kanner, “ y el ácido valproico tiene propiedades estabilizadoras del estado de ánimo”. Los pacientes no deberían rechazar el fenobarbital si el médico lo indica, agrega, pero sí deben notificar si notan cambios en el estado de ánimo.

El vínculo entre depresión y enfermedad de Parkinson parece ser cifras bajas de dopamina, indica Nikolaus McFarland, MD, PhD, FAAN, jefe interino de la división de trastornos del movimiento de University of Florida en Gainesville. La dopamina es crucial para el control motriz y para el estado de ánimo, sueño, memoria, aprendizaje y concentración, indica. 

Los síntomas depresivos pueden comenzar antes de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. Una revisión publicada en Neurology en 2015 encontró que durante el primer año del diagnóstico de depresión, los pacientes tienen el triple de probabilidades de ser diagnosticados con Parkinson en comparación con personas no deprimidas. “Es probable que se deba a una disminución de la dopamina en el cerebro al inicio de la enfermedad de Parkinson”, dice el Dr. McFarland.

El riesgo de depresión después de un ataque cerebrovascular es mayor el primer año, “además, casi 55% de las personas que tuvieron un ataque tendrá depresión en algún momento”, indica Nada El Husseini, MD, profesora asociada de Neurología en Duke University Medical Center en Durham, NC. “El ataque cerebrovascular suele dañar a la amígdala, una región del cerebro que controla las emociones. También disminuye las cifras del factor neurotrópico derivado del cerebro (abreviado BDNF en inglés), una proteína que afecta el estado de ánimo y aumenta la concentración de la hormona del estrés, el cortisol”. Todo se combina y origina depresión potencialmente persistente y discapacitante. Además, la depresión se relaciona con recuperación deficiente del ataque y con mayor riesgo de muerte, indica Sarah Song, MD, FAAN, profesora asistente de Neurología en Rush University en Chicago y especialista en ataque cerebrovascular.

Los factores psicológicos también se relacionan con mayor susceptibilidad a depresión en personas con padecimientos neurológicos. “Pierden el sentido de identidad”, comenta el Dr. Hirsch. “No pueden hacer lo que solían y se sienten inútiles. Para sobrellevar la situación, se aíslan y se vuelve un círculo vicioso”. El efecto parece ser más notorio en pacientes más jóvenes que no esperaban el diagnóstico de una enfermedad debilitante y que procesan a la par el duelo y el choque, explica la Dra. El Husseini.

Dado que el riesgo de suicidio podría ser mayor en pacientes con padecimientos neurológicos, sus familias y médicos — y ellos mismos— deben conocer los signos de alerta, señala el Dr. Hirsch.

Incluyen hablar sobre muerte o suicidio, conductas que podrían derivar en autolesiones (comprar un arma, por ejemplo) o hablar sobre sentirse desesperados o sin deseos de vivir. Si nota cualquiera de estos signos, busque ayuda inmediatamente llamando a National Suicide Prevention Lifeline (800-273-8255) o lleve a la persona a una clínica psiquiátrica. (Para saber más sobre suicidio y enfermedades neurológicas, visite How to Reduce the Risk of Suicide in People with Neurologic Conditions).

No obstante su frecuencia, la depresión no suele diagnosticarse. “No todos los médicos realizan una evaluación cuidadosa o se sienten cómodos con los padecimientos relacionados con depresión o ansiedad”, comenta el Dr. Kanner. Sin embargo, hay muchas pruebas, como el Inventario de Depresión en Trastornos Neurológicos en Pacientes con Epilepsia (abreviado en inglés NDDI-E), desarrollado hace 15 años por el Dr. Kanner, un cuestionario de seis elementos sobre la frecuencia con la que el paciente experimenta culpa, frustración y dificultad para encontrar placer. El paciente califica con una escala de uno (nunca) a cuatro (siempre o a menudo) y una puntuación igual o mayor a 15 es una alerta para depresión, explica el Dr. Kanner. Uno de los primeros estudios sobre el uso del cuestionario, publicado en Seizure en 2009, encontró que aumentaba drásticamente las tasas de detección.

Para el Parkinson la prueba más utilizada es la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson, explica el Dr. McFarland. Sin embargo, sólo incluye una pregunta sobre depresión por lo que el Dr. McFarland complementa con el Inventario de Depresión de Beck, el cual consta de 21 preguntas en las que el paciente califica su estado de ánimo, calidad del sueño, deseo sexual y niveles de energía.

Aunque varias escalas parecen ser eficaces para detectar depresión en sobrevivientes de ataque cerebrovascular, una declaración científica de American Heart Association en 2017 señala al Cuestionario sobre la Salud del Paciente-9 como una de las más prácticas.

Para controlar su depresión después del ataque cerebrovascular, Andrea Páez llevó un programa de asesoría intensiva mientras estaba en el hospital y años de terapia ambulatoria y grupos de apoyo. “Los médicos me explicaron que el ataque provocó un desequilibrio químico en mi cerebro que condujo a pensamientos oscuros y depresivos”, comenta. También da crédito de su recuperación al ejercicio. “Cuando toqué fondo, los primeros meses después del ataque, iba a diario al gimnasio aunque no hiciera gran cosa. Mientras más actividad realizaba, mejor me sentía”.

Ahora, con 36 años, Páez es entrenadora personal y madre de dos hijos, Daniel de 10 años y Diego de 8. Con excepción de la falta de sensibilidad en su lado izquierdo, se recuperó casi por completo del ataque cerebrovascular. Después supo que la causa fue trombocitopenia autoinmune, o conteo bajos de plaquetas, la cual se controla con medicamentos.

“Aún lucho contra la depresión, pero la controlo con ejercicio, trabajo voluntario y tiempo con mi familia”, comenta. “No sólo sobreviví al ataque cerebrovascular, también a la depresión”.

Cuatro consejos contra con la depresión

Si experimenta síntomas de depresión, notifique a su neurólogo y hable sobre estas opciones terapéuticas.

1. Antidepresivos. “La evidencia sugiere que el mejor tratamiento es combinar antidepresivos y psicoterapia”, señala Scott E. Hirsch, MD, profesor clínico asociado de NYU Langone Medical Center. Los antidepresivos más comunes para pacientes con enfermedades neurológicas son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (abreviado SSRI en inglés); son de primera elección para depresión en pacientes con Parkinson, por ejemplo, junto con terapia cognitiva conductual (abreviado CBT en inglés), según una revisión en Movement Disorders en 2017. Aunque advierten que podrían empeorar las convulsiones, por lo general son seguros en personas con epilepsia, dice Andres M. Kanner, MD, FAAN, director de Comprehensive Epilepsy Center en University of Miami Miller School of Medicine.
2. Psicoterapia. Aunque diferentes tipos de terapia son útiles, CBT, en la que se trabaja con el terapeuta para identificar y cambiar patrones de pensamiento y conducta que conducen a depresión, es de las más efectivas, indica el Dr. Kanner. “Enseña estrategias para superar situaciones abrumadoras”, explica. La mayoría requiere una sesión semanal durante 12 o 16 semanas y suele estar cubierta por los seguros.
3. Actividades mente-cuerpo. El yoga y el tai chi pueden ayudar a aliviar la depresión y la ansiedad. En un estudio de pacientes con enfermedad de Parkinson publicado en línea en JAMA Neurology en 2019, las personas que hicieron ocho sesiones semanales de 90 minutos de yoga de conciencia plena—con meditación y respiración controlada — tuvieron significativamente menos depresión y ansiedad en comparación con quienes se enfocaron en entrenamiento de resistencia y estiramiento.
4. Ejercicio. “La actividad física aumenta las cifras de serotonina y dopamina, libera endorfinas y reduce el estrés, lo cual puede mejorar el estado de ánimo”, indica Nikolaus McFarland, MD, PhD, FAAN, jefe interino de la División de trastornos del movimiento en University of Florida en Gainesville. Una revisión publicada en PLOSOne en 2017 encontró que los pacientes con Parkinson que realizaban actividad aeróbica informaron mayor mejoría de sus síntomas motores, menos síntomas depresivos y mejor calidad general de vida que los sedentarios. Se recomienda ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza durante 45 a 60 minutos tres a cinco veces por semana.

Tratamientos para depresión persistente

La mayoría responde a la combinación de antidepresivos y psicoterapia, pero en ocasiones la depresión persiste, indica Andres M. Kanner, MD, FAAN, de University of Miami Miller School of Medicine. “Cuando el neurólogo diagnostica depresión, envía al paciente con un psiquiatra”, señala. El psiquiatra indicará medicamentos hasta encontrar cuál funciona. Si ninguno es eficaz, evalúe con su médico estas alternativas:

Estimulación cerebral profunda (DBS). En DBS se implantan electrodos en el cerebro para producir impulsos eléctricos. Está aprobada para el tratamiento de epilepsia y enfermedad de Parkinson y es experimental en depresión. Para pacientes con epilepsia o Parkinson y depresión resistente, podría funcionar pues trata ambos padecimientos, comenta el Dr. Kanner.

Estimulación magnética transcraneal. Este tratamiento, menos invasivo que DBS, emplea un dispositivo en el cuero cabelludo que pasa ondas magnéticas al cerebro. Requiere cinco sesiones por semana durante 4 a 6 semanas. En depresión persistente tiene menos riesgos que otros procedimientos, como terapia electroconvulsiva (ECT), pero no hay evidencia de que sea más eficaz que los medicamentos, dice Scott E. Hirsch, MD, de NYU Langone Medical Center.

Terapia electroconvulsiva (ECT). Bajo anestesia general, se envía una corriente eléctrica al cerebro para detonar una convulsión que libera una oleada de neurotransmisores que pueden ayudar a mejorar la depresión grave, indica el Dr. Hirsch. Requiere entre 6 y 12 sesiones y suele considerarse como último recurso.