Sheila Halloran Skowyra atravesaba una semana dura en el trabajo cuando despertó con entumecimiento en piernas y pies. “Era como un hormigueo, pero caminaba bien, así que pensé que se trataba de un nervio pinchado”, comenta Skowyra de 37 años, editora por encargo en una estación de TV de Boston y madre de dos niños.
Los síntomas continuaron pero ella salió adelante, supervisó la cobertura del “Boston Marathon” y celebró Pascua y el cuarto cumpleaños de su hija menor. Una cita médica, un examen físico y pruebas de laboratorio no demostraron nada alarmante.
Sin embargo, el lunes siguiente Skowyra apenas podía caminar y sentía como si tuviera una banda en la cintura. Dejó a sus hijos en la escuela y fue directo al hospital.
Una resonancia magnética (abreviado “MRI” en inglés) mostró lesiones múltiples en la médula espinal y lesiones antiguas en el cerebro — signos reveladores de esclerosis múltiple (abreviado “MS” en inglés). Skowyra sabía poco de la enfermedad y pronto se enteró que es un padecimiento crónico en el que el sistema inmune produce inflamación en el sistema nervioso central que ocasiona daño en nervios, discapacidad potencialmente importante y aumento del riesgo de mortalidad.
La gravedad de la enfermedad y los síntomas varían, pero son comunes los problemas visuales, de equilibrio y al caminar, así como fatiga, dolor, debilidad o espasmos musculares, entumecimiento y hormigueo, disfunción vesical o intestinal, y cambios emocionales o cognitivos, como depresión o ansiedad.
El diagnóstico de Skowyra fue MS recurrente-remitente (la forma más común), en la que los ataques ocurren en cualquier momento y le siguen periodos de remisión parcial o completa. “Me preocupaba el impacto en mis hijos si quedaba discapacitada”, señala Skowyra. Esa preocupación influyó en la decisión de su tratamiento.
Su neurólogo recomendó dos tratamientos modificadores de la enfermedad (abreviado “DMT” en inglés): una pastilla diaria utilizada desde hace nueve años o un fármaco más reciente que se administra dos veces por año por infusión intravenosa. Skowyra eligió este último porque en estudios clínicos ha demostrado eficacia para prevenir ataques y se ajustaba a su agenda. Su primera infusión fue en junio de 2019. “Quería adelantarme [a la enfermedad] y tratarla con agresividad”, indica Skowyra. “No estaba dispuesta a esperar y ver si tenía otro ataque”.
La experiencia de Dan Scher, de 45 años y originario de Mansfield, MA, fue diferente. El diagnóstico del que fuera médico de urgencias hace 15 años se hizo cuando al mirar hacia arriba mientras tocaba el piano, vio a dos de sus hijas — solo tiene una — subiendo las escaleras. Se dio cuenta que tenía visión doble. Los hallazgos clínicos de un neurólogo y de una MRI no confirmaron el diagnóstico de MS, por lo que el médico optó por una estrategia de esperar y ver. Seis meses después presentó entumecimiento en el dedo meñique, fue reevaluado e inició un tratamiento inyectable para MS que no funcionó. Ahora está en su quinto fármaco, pero no lo considera un fracaso.
“Al evolucionar mi MS, también lo hacen las opciones de tratamiento”, comenta Scher, quien padece MS recurrente-remitente. Aclara que va bien con su medicamento actual, un fármaco por infusión, y espera usarlo tanto como sea posible. Los síntomas principales de Scher son fatiga, pesadez en las piernas, fatiga y altibajos emocionales. Los controla con grupos de apoyo y eventos sobre MS y se mantiene activo.
Estas historias muestran que encontrar el mejor medicamento puede implicar el uso de prueba y error. A medida que progresa la enfermedad y se dispone de otros medicamentos, algunas consideraciones podrían cambiar. Existen un total de 17 opciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar MS recurrente remitente. Siponimod (Mayzent) y cladribina (Mavenclad), dos fármacos orales nuevos indicados para MS recurrente-remitente y para MS secundaria progresiva activa (etapa que sigue a la MS recurrente-remitente y se distingue por empeoramiento progresivo de la función neurológica), fueron aprobados en marzo de 2019. Ocrelizumab (Ocrevus) se aprobó en 2017 para MS primaria progresiva y para recurrente-remitente.
A diferencia de cuando Scher tuvo sus primeros síntomas, en la actualidad es poco probable que los médicos esperen para iniciar tratamiento. La investigación ha demostrado que el tratamiento inmunosupresor desde el primer ataque no sólo podría prevenir ataques en el futuro, sino además retrasar la progresión de la enfermedad. En 2018 la American Academy of Neurology emitió una nueva directriz en la que indica que la evidencia respalda asesorar a los pacientes sobre los DMT tan pronto como sea posible. Los medicamentos no revierten el daño al sistema nervioso central, pero previenen su avance, comenta Alexander Rae-Grant, MD, FAAN, autor principal de la directriz.
Sin embargo, es difícil mantenerse a la par con los cambios del universo de los fármacos para MS, señala el Dr. Rae-Grant, profesor de Medicina en Cleveland Clinic Lerner College of Medicine y médico en Mellen Center for MS en Ohio. Él motiva a pacientes y médicos para que evalúen todas las opciones y las ventajas y desventajas de cada uno. “Pido a los pacientes que elijan un medicamento con el que se sientan cómodos y veamos qué tal les va. Si no va bien, hay más opciones”.
No obstante, las opciones pueden ser intimidantes, comenta Rebecca Spain, MD, MSPH, directora asociada de asuntos clínicos en el VA Portland Health Care System en Oregon. Los nombres de los fármacos no son comunes y hay varias presentaciones (pastillas, inyecciones, infusiones) y horarios de administración. Algunos tienen historiales completos de su eficacia, seguridad y efectos colaterales. En general, los fármacos más recientes tienden a ser más eficaces pero poseen riesgos más serios. En ocasiones, la palabra “agresivo” se usa para describir fármacos más recientes, pero eso no los descarta para su uso en algunos pacientes.
La Dra. Spain, también profesora asociada de Neurología en Oregon Health & Science University en Portland, indica a sus pacientes que el tratamiento temprano podría reducir la discapacidad a largo plazo. Revisa síntomas iniciales, historia clínica global, preferencias, estilo de vida y costo. El seguro de un paciente podría no cubrir el costo de un medicamento, que puede llegar a decenas de miles de dólares al año. También les recuerda que los estudios clínicos muestran la evolución sólo de un grupo de pacientes seleccionados, pero no predicen la evolución de todos los pacientes. Otro factor es si comenzar con el DMT más eficaz (y riesgoso) en pacientes recién diagnosticados o avanzar desde los fármacos más antiguos y seguros. Dos estudios clínicos en proceso evalúan esta pregunta: TREAT-MS y DELIVER-MS, en Johns Hopkins y Cleveland Clinic, respectivamente.
Un estudio en 2016 llamado BENEFIT, publicado en Neurology, ayudó a respaldar la noción, ahora aceptada, de que el tratamiento debe iniciarse ante el signo más temprano de la enfermedad. Se dio seguimiento a más de 200 pacientes con síndrome clínico aislado (un primer episodio de síntomas neurológicos parecidos a MS que dura al menos 24 horas) y dos o más lesiones asintomáticas en la MRI. Los pacientes se asignaron al azar para recibir inyecciones de interferón beta-1b o placebo. Después de dos años o al momento de la segunda recaída, todos los pacientes podían recibir interferón o iniciar otro DMT.
Después de 11 años, se encontró que los pacientes que iniciaron tratamiento con el primer signo de la enfermedad tuvieron una probabilidad 34.5% menor de tener un ataque recurrente. Además, el riesgo anual de recaída se redujo a poco más de 19%. La conclusión es que el tratamiento temprano con interferón beta-1b tiene un efecto beneficioso duradero sobre la progresión de la enfermedad.
Mientras la investigación sugiere que el tratamiento temprano y más agresivo podría reducir la discapacidad a largo plazo, pocos estudios de comparación entre medicamentos se han realizado, comenta Brian G. Weinshenker, MD, FAAN, profesor de Neurología en Mayo Clinic en Rochester, MN, coautor de una editorial que acompaña al estudio BENEFIT. Además, es difícil dar seguimiento a los pacientes durante muchos años para evaluar cuál medicamento es el mejor para mantener la discapacidad bajo control a largo plazo.
“La tendencia actual es tratar a todo paciente con evidencia de MS activa, sin importar la frecuencia o intensidad del ataque, en gran parte por lo aprendido sobre la atrofia cerebral que ocurre de forma temprana, y por los beneficios aparentes del tratamiento a largo plazo”, señala el Dr. Weinshenker. En un estudio retrospectivo publicado en Annals of Neurology en 2018, se evaluaron resonancias de pacientes con MS y se encontró que la atrofia de la sustancia gris profunda contribuye a la discapacidad.
El tratamiento temprano es una buena práctica, afirma John Corboy, MD, FAAN, profesor de Neurología en University of Colorado en Denver y codirector de Rocky Mountain MS Center. “Deberíamos adoptar el concepto de tratamientos más eficaces desde el inicio”, indica. Asimismo, le preocupa que algunos médicos se enfocan más en los riesgos de los medicamentos y no en los propios de la enfermedad que tienen un impacto en la vida. “Es importante que los pacientes comprendan la naturaleza de su enfermedad, y no sólo los problemas potenciales de los medicamentos”, señala.
Pese a la investigación, algunos neurólogos consideran que retrasar el tratamiento es razonable dependiendo de las circunstancias. “Puede ser apropiado en pacientes con síndrome clínico aislado, con pocas lesiones en la MRI y si no es claro que tendrán una recaída”, comenta el Dr. Weinshenker. “También puede aplicar en pacientes diagnosticados años después de su primer síntoma y en quienes la evolución parece haber sido leve con pocas lesiones”.
El Dr. Corboy ahora evalúa suspender DMT en pacientes de edad avanzada en los que la enfermedad ha estado estable por años. La investigación demuestra que los pacientes de edad avanzada tienden a presentar menor actividad inflamatoria y que los DMT tienen mayor beneficio en los más jóvenes. En un nuevo estudio, el Dr. Corboy espera responder dos preguntas: “¿Es necesario continuar estos medicamentos en pacientes de mayor edad? ¿Es seguro suspenderlos?”
No existe un solo enfoque correcto, concuerda Tanuja Chitnis, MD, FAAN, directora de los estudios longitudinales CLIMB sobre MS en Brigham and Women’s Hospital en Boston. “La investigación de los últimos 5 a 10 años demuestra diferencias en la progresión de pacientes con MS”, comenta, y sea enfermedad leve o más agresiva, influirá en la elección del tratamiento.
La decisión incluye otros factores como el embarazo y la respuesta a un medicamento más antiguo, indica la Dra. Chitnis, también profesora de Neurología en Harvard Medical School. Elegir un medicamento puede tomarle a un paciente varias citas y semanas y, aun así, nada es definitivo. Ella pide a sus pacientes probar un medicamento hasta que no se sientan cómodos o cuando hay evidencia de que ya no funciona. “Los pacientes pueden cambiar si lo desean, esa es la belleza de contar con tantas opciones”, indica. Mientras tanto, la Dra. Chitnis investiga biomarcadores de MS en sangre y líquido cefalorraquídeo que podrían ayudar a determinar si un tratamiento mantiene los aspectos inflamatorios bajo control.
A medida que surjan resultados de otros estudios clínicos, tendremos más respuestas. Por ejemplo, un estudio publicado en enero de 2019 en Journal of the American Medical Association (JAMA), encontró que en 1 555 pacientes con MS remitente-recurrente, aquellos tratados inicialmente con el fármaco oral fingolimod (Gilenya) o infusiones de natalizumab (Tysabri) o alemtuzumab (Lemtrada) tuvieron menos riesgo de avanzar a MS progresiva secundaria, en comparación con pacientes que iniciaron con interferón beta-1a (Rebif, Avonex) o acetato de glatiramer (Copaxone), que son fármacos inyectables más antiguos. Debido a que el estudio no fue un ensayo controlado aleatorizado, no debe considerarse palabra final.
Mientras tanto, los pacientes utilizan su propia sensibilidad y prioridades para sus decisiones terapéuticas. Para Trish Palmer, enfermera visitante que vive cerca de Seattle, fue importante elegir un medicamento tan pronto como fue posible después de su diagnóstico hace cinco años. Recuerda cuando su neurólogo le preguntó qué le causaba mayor ansiedad. “Mi mayor preocupación era la discapacidad y estaba dispuesta a tomar cualquier cosa para retrasarla”, comenta.
Palmer, de 35 años, recibe uno de los nuevos tratamientos por infusión y le va bien, aunque persisten dificultades menores para pasar alimentos desde su primer ataque. Considera importante investigar y conversar con otros pacientes con MS pero intenta que las opiniones ajenas no influyan. “Diría que el viaje de cada paciente es individual”, indica. “Asegúrese de hablar con un médico en quien confíe, y luego haga lo mejor para su estilo de vida y familia”.
Cathy Cook, de 65 años, dirige Minnie’s Bake Shop en New York y narra cómo acudió con tres neurólogos después de presentar entumecimiento de la cintura hacia abajo y una MRI demostró lesiones indicativas de MS. “Busqué un médico con quien me sintiera cómoda y pudiera hacer cualquier pregunta”, señala Cook. Ha probado tres tratamientos diferentes en los últimos siete años y ahora recibe un fármaco por infusión más nuevo dos veces al año. Tiene algo de hormigueo o cosquilleo, y en ocasiones presenta problemas de equilibrio, pero los maneja bien en su trabajo que requiere estar de pie todo el día. “Mi cuerpo es una máquina increíble porque encontró cómo compensar mis síntomas de MS”.
Tres categorías de fármacos para MS
Los fármacos pueden agruparse en tres categorías con base en su eficacia y seguridad. Este resumen fue provisto por Rebecca Spain, MD, MSPH, directora asociada de cuestiones clínicas en VA Portland Health Care System en Oregon.
Categoría 1 Fármacos inyectables antiguos, como interferón beta-1b (Betaseron y Extavia), interferón beta-1a (Avonex, Plegridy, Rebif), y el genérico de Copaxone, llamado acetato de glatiramer (Mylan, Glatopa). Poseen un historial probado pero su eficacia es limitada al reducir un 35% el riesgo de ataques, explica la Dra. Spain.
Categoría 2 Este grupo contiene fármacos orales como fingolimod (Gilenya), dimetil fumarato (Tecfidera), teriflunomida (Aubagio), siponimod (Mayzent), y cladribina (Mavenclad), más eficaces que los inyectables antiguos, aunque no existen suficientes estudios comparativos. Se ha demostrado que dimetil fumarato reduce los ataques un 50% y fingolimod un 54%, indica la Dra. Spain. También poseen riesgos importantes: fingolimod y dimetil fumarato se han relacionado con leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML en inglés), una enfermedad cerebral rara pero potencialmente mortal. Los pacientes deben vigilarse en busca de signos del virus que puede causar PML.
Categoría 3 Alemtuzumab (Lemtrada), ocrelizumab (Ocrevus), y natalizumab (Tysabri) se encuentran en el tercer grupo. Se administran por infusión en horarios diversos y en estudios clínicos han reducido el riesgo de exacerbación en 50 a 65%, señala la Dra. Spain. También conllevan riesgos serios, como enfermedades autoinmunes, PML, infecciones o cáncer.
Más Información en Línea
Para leer la versión en inglés de este artículo, publicada en línea en Agosto/Septiembre de 2019, visite: Why MS Patients May Benefit from Aggressive Early Treatment.
