Durante la pandemia, cada día a las 7 p.m. los neoyorkinos han salido a sus ventanas con cualquier cosa que haga ruido y golpean, aplauden, gritan o hacen sonar sus altoparlantes o cláxones en muestra de su apoyo a los trabajadores de los servicios de salud — desde conductores de ambulancia y camilleros hasta enfermeras y médicos. Cada día a esa misma hora, Stephen Krieger, MD, FAAN, profesor asociado de Neurología en Icahn School of Medicine en Mount Sinai en New York, sentía una punzada de remordimiento.

A pesar de que había accedido a ser parte de un equipo de reubicación en su hospital, el especialista en esclerosis múltiple (MS) no fue requerido durante semanas. Luego, el 27 de abril, fue asignado a una unidad de COVID-19 y la punzada de remordimiento fue reemplazada por una oleada de orgullo porque finalmente haría su parte.

"Fue una sensación sobrecogedora", comenta el Dr. Krieger sobre su primer día. "Hacía mucho tiempo que no practicaba medicina hospitalaria, pero las habilidades que aprendí durante mi año de Medicina Interna regresaron con rapidez”. Cuando fue reasignado, los protocolos de tratamiento estaban bien establecidos y los recursos disponibles en su hospital, lo cual facilitó su transición al trabajo en COVID.

Se sintió satisfecho cuando descubrió cuánto de su capacitación como neurólogo y especialista en MS le había alistado para atender pacientes con COVID-19. "La esclerosis múltiple es una enfermedad diversa y cada persona presenta síntomas diferentes, y esto hace que sea muy meticuloso en mi exploración", indica el Dr. Krieger. "Ese enfoque holístico y centrado en detalles fue determinante mientras atendía pacientes con COVID, el cual afecta numerosos sistemas de órganos”. También estaba familiarizado con otras disciplinas, como Inmunología y Virología. "Cuando hablábamos sobre modificadores del sistema inmunológico o esteroides, o sobre formas para regular el sistema inmune, yo tenía mayor confianza en estos temas debido a que MS es una enfermedad autoinmune".

Pero nada de sus interacciones con pacientes con MS lo preparó para el estilo de atención en la unidad de COVID. "Estaba acostumbrado a tener 30 minutos para atender a mis pacientes y sostener conversaciones reflexivas en las que en verdad llegaba a conocerlos", señala. "Con los pacientes con COVID, todos llevábamos la indumentaria de protección completa, y entrábamos y salíamos de las habitaciones con rapidez para minimizar la exposición; y las conversaciones clínicas con los colegas eran mucho más breves".

A pesar de las restricciones, el Dr. Krieger hacía todo lo que podía para tranquilizar a sus pacientes. "Cada vez que veía que los niveles de oxígeno de un paciente subían, me tomaba un momento para celebrarlo con ellos. Intentaba alentarlos en cada oportunidad". Su objetivo era contrarrestar los temores de los pacientes. "Todos estaban aterrorizados de que las historias terribles que habían escuchado en los medios sobre la enfermedad ahora les estuvieran sucediendo a ellos. Sentí que era muy importante llevar buenas noticias a los pacientes y a sus familias en cuanto las tuviera".

Trabajo en equipo

Los neurólogos y otros médicos en el país señalan que la colaboración ha sido clave durante la pandemia. Para los hospitales que tratan pacientes con COVID, el trabajo en equipo ha sido un tema recurrente — desde los doctores a cargo hasta el personal de mantenimiento y seguridad. El personal integral incluye trabajadores de servicios de alimentos que llevan comidas en caja a los pacientes que permanecen en las salas de urgencias, el personal en los cuartos de suministros que entregan la ropa de protección y los hisopos, y los mensajeros que transportan las muestras de laboratorio.

"Cuando se rompe cualquier eslabón de la cadena, los pacientes no reciben lo que necesitan", comenta Sarah Levy, MD, residente de neurología en Mount Sinai y quien fue reasignada a Elmhurst Hospital en Queens durante el pico de la pandemia. La Dra. Levy cita al oxígeno como un ejemplo: "Para los pacientes con COVID, todo gira en torno al oxígeno, y obtener suficientes tanques de oxígeno en la sala era fundamental. Los tanques eran suministrados por el personal de mantenimiento, quienes los llenaban en un suministro central de oxígeno para después subirlos y llevarse los tanques vacíos para rellenarlos”. La coordinación ininterrumpida ha sido crucial".

Lo mismo ocurre con la fortaleza mental. "los pacientes requieren numerosos estudios de sangre, y cada vez que un médico hace una solicitud de laboratorio, una enfermera tiene que interactuar con los pacientes docenas de veces, lo cual requiere de fortaleza emocional para consolidar las tareas y protegerse", señala la Dra. Levy. Las condiciones laborales para el personal médico en una unidad de COVID-19 pueden ser extenuantes de diversas maneras. "La mascarilla dificulta la respiración, la careta sobre la mascarilla es pesada, el ruido de la presión negativa en la sala y de los ventiladores provoca que debamos hablar más alto para ser escuchados, y es difícil escuchar nuestra propia voz, pero debemos comunicarnos ", explica la Dra. Levy. Las radiografías para pacientes con COVID se realizan con una máquina portátil manejada por técnicos que visten equipo de protección personal (EPP).

Sin embargo, aún a pesar de lidiar con una pandemia mortal, la labor puede ser gratificante. "Una de las intervenciones más productivas fue la pronación en paciente despierto", señala la Dra. Levy, al referirse a la práctica de rotar a los pacientes de estar acostados sobre su espalda a hacerlo sobre sus costados o boca abajo para aumentar sus niveles de oxígeno. ("despierto" se refiere a pacientes que no están intubados ni sedados). "Es una manera efectiva que requiere poca tecnología y que puede empoderar a los pacientes cuando sienten que ejercen cierto control sobre sus síntomas".

Otro distintivo del trabajo durante la crisis por COVID-19 ha sido aprender tanto en tan poco tiempo. "Piensas en los estudios clínicos y en cuánto demora obtener resultados, y en cómo los cambios pueden tardar años", comenta el Dr. Krieger. "Aprendimos sobre esta enfermedad y sobre cómo atender mejor a nuestros pacientes en días o semanas".

Refuerzos

El conocimiento obtenido en los hospitales ubicados en los epicentros del brote ayudó a informar a los hospitales que tuvieron brotes después, como Rush University Medical Center en Chicago. "Aprendimos más sobre cómo administrar oxígeno, sobre los diferentes parámetros ventilatorios, las mejores prácticas de intubación y también a asumir que todos los pacientes con ataque cerebrovascular eran positivos para COVID-19," señala James Conners, MD, director médico del programa integral para ataque cerebrovascular de Rush.

Hasta cierto punto, Rush lleva la delantera, dice el Dr. Conners, gracias a las instalaciones que la institución abrió en 2012 para manejar un flujo masivo de pacientes en situaciones como esta. "Nos permite agregar camas y aumentar nuestra capacidad con facilidad".

Mientras el hospital observaba el aumento de pacientes con COVID-19, también observó una disminución en otros padecimientos agudos, como infarto al miocardio y ataque cerebrovascular. "Las llamadas por ataque cerebrovascular a los servicios de emergencias médicas en Chicago disminuyeron casi 25%, y los volúmenes de atención en nuestra sala de urgencias se redujeron de manera significativa", indica el Dr. Conners. "Quizá las personas estaban temerosas de acudir al hospital por miedo a infectarse". En Emory University Hospital en Atlanta, el personal también informó sobre una disminución en las cifras de pacientes con ataque cerebrovascular. "La gente esperaba para acudir a atenderse", señala Terri Milburn, NP-C, enfermería neurológica hospitalaria en Emory. "Algunos de ellos tenían síntomas desde hacía 3 o 4 días, o incluso hasta dos semanas".

Para las personas que tienen un ataque cerebrovascular, el retraso para buscar atención médica podría ser catastrófico, comenta el Dr. Conners, ya que los tratamientos deben administrarse en las horas siguientes al evento. El activador de plasminógeno tisular (tPA), un medicamento que elimina los coágulos, debe administrarse dentro de las cuatro y media horas después del inicio de síntomas del ataque cerebrovascular. La trombectomía endovascular, un procedimiento para retirar un coágulo del cerebro a través de una arteria en la ingle, se realiza idealmente dentro de las seis horas después del ataque cerebrovascular (aunque puede realizarse hasta 24 horas después). Aunque el Dr. Conners ha tratado menos pacientes con ataque cerebrovascular que los habituales en meses recientes, dice que los que han acudido tuvieron ataques más importantes que requirieron procedimientos más intensivos y tuvieron peores resultados.

Uno de los desafíos de tratar pacientes con ataque cerebrovascular durante la pandemia de COVID-19 es que la infección puede simular algunos de los síntomas del ataque cerebrovascular, como la confusión y la dificultad para hablar. "Si un paciente acude al hospital con estado mental alterado pero sin síntomas neurológicos focales, como entumecimiento o caída facial", explica el Dr. Conners, en la sala de urgencias debe confirmarse primero si el paciente tuvo un ataque cerebrovascular, coronavirus, o ambos. "Era importante determinar qué era y qué no era COVID para minimizar la exposición y conservar el EPP".

Además de la escasez potencial de EPP, el tiempo de las pruebas ha sido otra preocupación cuando se tratan pacientes con COVID-19. Obtener resultados podía tardar entre 24 y 48 horas. Incluso una nueva prueba rápida que se suponía tardaba cinco minutos, en realidad tardaba 15, señala el Dr. Conners. "Las pruebas no tuvieron el impacto en la atención aguda que yo esperaba”.

Por otro lado, el proceso desde la admisión y hasta el alta estaba bien controlado y era eficiente, comenta. Rush estableció un área de triaje para las personas que acudían al hospital con síntomas de COVID. Deborah Lynch, APRN, especialista en enfermería clínica y coordinadora de Rush Stroke Program, fue asignada a esta unidad de paso, donde se evaluaban los síntomas de los pacientes y se determinaba si debían ser enviados a la sala de urgencias o a casa. "Si el resultado era positivo pero estaban lo suficientemente bien para recuperarse en casa, teníamos qué explicarles cómo hacer el aislamiento", comenta Lynch. "Comunicar eso no siempre era fácil, en especial mientras se utiliza mascarilla y careta faciales".

Con numerosos pacientes con COVID, pero menos pacientes en general, los hospitales han tenido una atmósfera diferente, señala Terri Milburn. "En definitiva, era tenso, pero no era frenético. Se volvió casi siniestramente silencioso porque los pasillos estaban vacíos, no había visitantes ni pacientes electivos. Era como un turno nocturno permanente".

Además, los procedimientos de la sala de emergencias cambiaron de personal, agrega Milburn. "Había una zona tibia y una caliente. No podías pasar de una zona a otra sin tu EPP. Para una alerta de ataque cerebrovascular nos poníamos los respiradores N95 antes de salir y el resto del equipo una vez ahí".

Servicio a los pacientes

Aunque Milburn ha tratado a numerosos pacientes con COVID, comenta que el trabajo más agotador sucede en la unidad de cuidados intensivos para COVID. "Usan EPP todo el turno y atienden pacientes muy enfermos", indica Milburn. "Cuando utilizas una mascarilla N95 todo el tiempo, no estarás bien hidratado ni podrás pausar para comer o beber. Algunos de mis colegas se quejaban de tener jaquecas y de no dormir bien".

Sin embargo, para muchos de los miembros del personal al frente de batalla, el estrés y el sacrificio han valido la pena. "Sentí que contribuía al bienestar de los pacientes y a representar al campo de la Neurología", dice el Dr. Krieger de Mount Sinai. "Estábamos en el juego y no en el banquillo. Eso fue gratificante".

Como muchos de sus colegas, la Dra. Levy ha servido como intermediaria entre los pacientes y sus familias. "Si había una llamada telefónica que podía hacer o si podía llevar comida a los pacientes de parte de su familia, era una de las cosas más importantes que podía hacer", comenta.

Recuerda, en particular, su interacción con un paciente anciano cuyo hijo no pudo acompañarlo en la ambulancia. El hombre tenía numerosas enfermedades (y después dio positivo para COVID) y se encontraba confundido, pero su hijo estaba más preocupado porque no podía estar con él. Cuando ella habló por el teléfono con el hijo, él estaba preocupado de que su padre tuviera frío, así que la Dra. Levy llevó una manta al paciente — ofreciéndole la comodidad que su familia no podría proporcionarle en persona. "No eran sus enfermedades crónicas lo que angustiaba más a la familia", señala la Dra. Levy. "Era no poder estar ahí con él".