Kathie Turner se encontraba en camino hacia la clínica para realizarse una última prueba que determinaría si calificaba para Clarity AD, un ensayo clínico para personas con enfermedad de Alzheimer en etapa temprana, cuando su teléfono sonó. Una enfermera de la clínica llamaba para informarle que, debido a la pandemia, no debería acudir a realizarse el ensayo de imagen del cerebro.

Era el 12 de marzo de 2020 y Turner, quien tiene 55 años y vive en West Frankfort, IL, estaba a mitad de camino hacia el Knight Alzheimer Disease Research Center (ADRC) de Washington University en St. Louis. El centro de diagnóstico por imagen que utiliza la clínica está ubicado dentro de las instalaciones de un hospital cercano que trataba a pacientes con COVID-19. "Fue la única ocasión en la que contar con este hermoso y avanzado centro de diagnóstico por imagen, justo en medio de un hospital gigante, fue una desventaja", señala Joy Snider, MD, PhD, directora de la unidad de ensayos clínicos de Knight ADRC. A mediados de marzo, a medida que aumentaba el número de casos en St. Louis, los investigadores del centro comenzaron a cambiar tantas consultas en persona por sesiones de teleconsulta como fuera posible. El 7 de abril, el centro suspendió todas las visitas en persona para los participantes de los ensayos clínicos, con excepción de las visitas indispensables debido a cuestiones de seguridad, como las de reacciones adversas a un fármaco en ensayo.

Para Turner, el momento no pudo haber sido más inoportuno. Todas sus pruebas de detección para el ensayo clínico debían tener menos de 90 días de antigüedad y Turner aún no contaba con el ensayo de tomografía por emisión de positrones (PET) para beta amiloide, la molécula principal responsable de la enfermedad de Alzheimer. Esto la convirtió en lo que la Dra. Snider denomina "fracaso en la detección ". Para poder participar en el ensayo, Turner tendría que someterse de nuevo a las pruebas de detección, como los ensayos físicos y neurológicos, las pruebas de memoria y pensamiento, las pruebas de diagnóstico por imagen y las pruebas en sangre.

Turner deseaba participar en un ensayo que evaluara si las infusiones de un anticuerpo (BAN2401, producido en un inicio por BioArctic y ahora desarrollado en conjunto por Biogen y Eisai) que se une a beta amiloide son capaces de retrasar el deterioro cognitivo en personas que están en las etapas tempranas de la enfermedad. Darse cuenta de que no podría continuar en el ensayo fue una verdadero revés para Turner, quien se comprometió a participar como una forma de lidiar con el diagnóstico. "Desanimó mi lucha", comenta.

Además de las pruebas de detección para participantes prospectos, la pandemia también interrumpió los ensayos en proceso. Algunos pacientes tuvieron que omitir dosis de medicamentos en investigación cuando se suspendieron las visitas en persona. "El riesgo principal de que los participantes no reciban los medicamentos en estudio es que su enfermedad podría progresar con mayor rapidez", indica la Dra. Snider. "El peligro para todo el ensayo clínico es que los datos podrían no ser significativos". Sin embargo, los patrocinadores de los ensayos han sido comprensivos con las omisiones de dosis y han ajustado su manejo de los datos, dice la Dra. Snider.

Las evaluaciones cognitivas no podían realizarse mediante telesalud debido a los procedimientos del ensayo, aunque las consultas de seguimiento sí podían hacerse vía telefónica, explica la Dra. Snider. Una vez que la incidencia local de casos de COVID-19 comenzó a disminuir a principios de junio, el centro permitió visitas para ensayos clínicos aplicando medidas exhaustivas para proteger a los pacientes y al personal. "Nunca cerramos al 100%, pero sí suspendimos las visitas en persona durante un tiempo", agrega la Dra. Snider.

Algunos ensayos afectados

Lo que sucedió en Knight ADRC también se replicó en otras instituciones de todo el país — y de todo el mundo. Entre los proyectos afectados se encuentra un ensayo de insulina intranasal para tratar problemas neurológicos relacionados con la infección por VIH, el cual se suspendió en la etapa de reclutamiento, indica Justin C. McArthur, MBBS, MPH, FAAN, jefe del departamento de Neurología en Johns Hopkins University School of Medicine en Baltimore. "No interrumpimos el tratamiento debido a que aún no habíamos comenzado, pero no hemos podido reclutar ni incluir a pacientes nuevos", dice el Dr. McArthur, quien lidera el ensayo.

En Stanford University, un ensayo con financiamiento privado sobre un sistema de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la epilepsia se detuvo, comenta Kevin Graber, MD, profesor clínico de Neurología y director de la sede del ensayo. "La pandemia impidió que pudiéramos despegar", dice. Lo mismo sucedió a David K. Simon, MD, PhD, profesor de Neurología en Harvard Medical School y director de Parkinson's Disease & Movement Disorders Center en Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston, quien se alistaba a reclutar pacientes para un ensayo que buscaría evaluar un medicamento potencialmente neuroprotector para personas con enfermedad de Parkinson. "Debido a que este ensayo requiere invariablemente visitas en persona, tenemos que esperar hasta que nuestra institución las permita", señala el Dr. Simon.

Un informe independiente publicado por Benjamin Carlisle, PhD, un investigador de Berlin Institute of Health en Alemania, encontró que 1 630 ensayos clínicos se detuvieron o pusieron en pausa debido a la pandemia. La cantidad refleja los ensayos que citaron a la pandemia como la razón para su interrupción; la cifra real puede ser mayor, comenta el Dr. Carlisle, quien actualiza periódicamente los datos en el informe. De los ensayos interrumpidos, 7.9% se relacionaban con enfermedades neurológicas.

En algunos casos, los investigadores han enviado los medicamentos por correo a los voluntarios o los han depositado en casilleros dentro de la clínica para que los pacientes puedan conducir y recogerlos desde el auto, señala Serena Spudich, MD, MA, profesora patrocinada de Neurología en Yale School of Medicine en New Haven, CT, quien realiza un ensayo sobre medicamentos para tratar problemas neurológicos relacionados con VIH. En otros ensayos, personal de enfermería realiza visitas a domicilio para aplicar inyecciones o infusiones.

Ahora que algunas clínicas han reanudado las visitas en persona, los pacientes notan los cambios. Todo el personal utiliza mascarillas, hay menos personas en la clínica y se han implementado rigurosos procedimientos de limpieza. En Knight ADRC y Beth Israel, se realizan detecciones de signos y síntomas de COVID-19 a los participantes de los ensayos y a los miembros del personal.

Las medidas de protección conllevan sus propios desafíos. "Algunas de nuestras pruebas cognitivas se dificultan si los participantes utilizan mascarilla y comunicarnos cuesta más trabajo. Es particularmente difícil para las personas con problemas auditivos", señala la Dra. Snider. Los inconvenientes deberían ser temporales, pero las consecuencias a largo plazo debidas a la pandemia sobre la investigación neurológica podrían afectar al reclutamiento y al financiamiento. En el lado positivo, el uso de la telemedicina —más conveniente para los pacientes porque no tienen que viajar — ha aumentado también en los ensayos clínicos.

En la mejor de las situaciones, los participantes de los ensayos a menudo se preocupan por la seguridad y eficacia de los medicamentos, o por si recibirán placebo en lugar del medicamento. Durante la pandemia, los sujetos de ensayo también se preocupan por su exposición al coronavirus. "Muchos pacientes se sienten incómodos por tener que acudir a un hospital debido al ensayo", señala el Dr. Simon. "Esto puede disuadir a algunos pacientes a participar como voluntarios".

National Institutes of Health (NIH) dedica actualmente gran parte de sus recursos de investigación a COVID-19, lo cual significa que hay menos fondos disponibles para la investigación neurológica que no tiene relación directa con COVID, dice el Dr. Simon. "Desconozco si en el futuro habrá financiamiento adicional para investigación no relacionada con COVID-19, o si se hará a un lado a la investigación que no aborda COVID-19 ", comenta. Por lo tanto, los recursos para investigación en neurología podrían reducirse y, dadas las condiciones económicas desfavorables, el financiamiento en general también podría reducirse. "Durante los últimos años, el financiamiento de los NIH para investigación no ha aumentado realmente tanto", señala el Dr. Graber. "Podría mantenerse estable pero, si la economía nacional recibe un impacto, es esperable que el financiamiento de NIH se vea impactado de igual forma".

Al igual que la mayoría de los neurólogos, los investigadores también migraron a la telesalud durante la pandemia. "Nuestra práctica clínica cambió en un lapso de 2 a 4 semanas; primero lo hicimos por teléfono y ahora por videoconferencia", comenta la Dra. Snider. "En los ensayos clínicos nos tardamos más, pero pudimos reanudar algunas visitas de ensayo a través de enfermeras y enfermeros a domicilio, y algunas de las evaluaciones ahora se realizan de forma remota por teléfono o por Zoom".

El Comité de Revisión Institucional de Beth Israel, un grupo independiente que supervisa los ensayos clínicos en los cuales participan humanos, "ha fomentado la investigación por telesalud en todos los casos en los que sea posible", comenta el Dr. Simon. "Es variable para cada ensayo, pero algunos se han ajustado para permitir que, por lo menos, algunas visitas o evaluaciones se realicen por telesalud". Stanford ha adoptado una política similar, dice Sharon J. Sha, MD, MS, profesora clínica asociada de Neurología y directora médica de Stanford Neuroscience Clinical Trials Group. La decisión y la forma en la que la telemedicina se incorpora depende de cada ensayo, agrega. "Por ejemplo, algunos de mis ensayos sobre Alzheimer comenzaron a permitir evaluaciones cognitivas y exploraciones neurológicas remotas".

El uso de la telesalud en ensayos clínicos conlleva desafíos y los datos de las evaluaciones realizadas mediante sesiones de video o teléfono son más difíciles de validar, señala la Dra. Snider. "Algunos patrocinadores se preocupan por la confiabilidad y trascendencia de sus datos". Sin embargo, una vez incorporada, la telesalud podría representar ahorros monetarios para los patrocinadores y de tiempo de traslados para los participantes, agrega. También podría ofrecer mejor información ya que se evalúa a las personas en un ambiente familiar en lugar del artificial de la clínica, añade la Dra. Snider.

Cuando Knight ADRC reabrió a principios de julio, Kathie Turner comenzó el proceso de selección para Clarity AD por segunda vez, con una evaluación cognitiva, un electrocardiograma y un examen físico. A principios de agosto, completó el ensayo PET que se había cancelado en marzo. Para sorpresa de su neurólogo, el estudio no mostró placas de beta amiloide en su cerebro. El hallazgo no sólo la descalificó para el ensayo sino que sembró dudas sobre su diagnóstico original.

"Tengo la certeza de que tiene demencia muy leve", dice el neurólogo de Turner, Justin M. Long, MD, PhD, profesor asistente de Neurología en Washington University. "Sin embargo, no tengo la certeza de que la enfermedad de Alzheimer sea la causa subyacente". Él y la Dra. Snider investigan si otras pruebas, como un análisis de líquido cerebroespinal, podrían ser útiles para determinar si Turner es elegible para Clarity AD y para otros ensayos en el futuro.

Sin menoscabo del diagnóstico final, Turner desea seguir participando en ensayos clínicos. "Seguiré haciendo todo lo que esté a mi alcance para cambiar el resultado final, sea lo que sea a lo que me enfrento ", afirma.

Ensayos clínicos en busca de voluntarios

Clarity AD

• Qué: este ensayo fase 3 evalúa los efectos de un anticuerpo contra beta amiloide sobre la memoria y el pensamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. Los pacientes recibirán infusiones intravenosas del fármaco o de un placebo cada dos semanas y realizarán pruebas de memoria y de pensamiento al principio del ensayo y 18 meses después. En ese momento, los pacientes que recibieron placebo podrían cambiar al medicamento de ensayo como parte de una extensión de ensayo abierto.
• Dónde: 250 sedes en Estados Unidos y en el mundo.
• Cuándo: en etapa de reclutamiento
• Quién: contactar a cada sede del ensayo o a la línea de información médica Eisai al 888-274-2378.
• Cambios debido a coronavirus: los pacientes que participan en la sede de ensayo de Knight ADRC pueden recibir infusiones a domicilio. Las visitas de seguimiento se realizan vía telefónica o por Zoom siempre que sea posible pero las pruebas de imagen cerebral y las evaluaciones cognitivas requieren visitas en persona.

Alzheimer's Prevention Trial Webstudy

• Qué: ensayo observacional que busca identificar personas que podrían estar en riesgo de enfermedad de Alzheimer antes de que muestren síntomas y crear una base de datos de sujetos para otros ensayos clínicos. Pueden participar personas sanas de entre 50 y 85 años. Se requieren dos pruebas de pensamiento y memoria cada tres meses.
• Cuándo: en etapa de reclutamiento
• Quién: envíe un correo electrónico a info@aptwebstudy.org para obtener más información.
• Cambios debido a coronavirus: se realiza en línea

COVID-19 and Neurology

• Qué: este ensayo vigila los efectos neurológicos a largo plazo de COVID-19 en personas que se han recuperado del virus.
• Dónde: New Haven, CT
• Cuándo: otoño de 2020
• Quién: contacte a la Dra. Serena Spudich a través de serena.spudich@yale.edu.
• Cambios debido a coronavirus: en desarrollo; algunas evaluaciones pueden realizarse mediante telesalud.

Ensayo gracias al virus

Aunque la pandemia ha interrumpido un gran cantidad de ensayos clínicos, también ha impulsado otros. A medida que tratan más pacientes, los neurólogos acumulan datos e información sobre los síntomas neurológicos de COVID-19. Un departamento que cambió las consultas de Neurología en persona por consultas remotas aprovechó la oportunidad para estudiar a la telesalud.

Previo a que la pandemia de COVID-19 impactará en Connecticut, dos investigadoras en Yale School of Medicine en New Haven, Serena Spudich, MD, MA, profesora patrocinada de Neurología y Shelli Farhadian, MD, PhD, profesora asistente de Infectología, habían decidido registrar el efecto del coronavirus en el cerebro. Para su ensayo, las doctoras obtienen muestras de sangre y nasofaríngeas de los pacientes y les cuestionan sobre diferentes síntomas, entre ellos los neurológicos. Al momento de esta publicación, se habían inscrito alrededor de 300 participantes.

Con frecuencia, los investigadores analizan ensayos de casos con síntomas inusuales o revisan expedientes para analizar lo que los doctores han documentado, explica la Dra. Spudich. Por lo general, estos reportes contienen los síntomas más pronunciados o los más graves, como los problemas para respirar o la necesidad de utilizar ventilador."No nos dicen necesariamente si el paciente tuvo dolor de cabeza", indica la Dra. Spudich quien, junto con la Dra. Farhadian, recolecta información de una forma más sistemática al preguntar a cada paciente sobre el mismo conjunto de síntomas neurológicos.

El equipo también planea estudiar los efectos neurológicos a largo plazo del virus una vez que el paciente se recupera. "Debido a que son tantas las personas que tuvieron síntomas neurológicos durante su convalecencia de la enfermedad aguda, la pregunta es: ¿tendrán algún tipo de efecto duradero o permanente?", se cuestiona la Dra. Spudich.

Otro ensayo relacionado con la pandemia se llevó a cabo en Children's Hospital of Philadelphia (CHOP) y abordó la eficacia de la telemedicina. Desde el 16 de marzo y hasta el 24 de abril, neurólogos de CHOP realizaron 2 589 citas de telesalud, por llamada telefónica o videoconferencia, y tomaron notas sobre la calidad y viabilidad de cada una, incluidos la presencia o no de problemas técnicos y la necesidad de seguimiento en persona.

Los médicos determinaron que 5% de las consultas requerían seguimiento en persona— lo cual sugiere que la telemedicina fue sorprendentemente suficiente la mayor parte del tiempo. "Antes, los investigadores no disponían de datos sobre qué tan adecuadas eran las consultas por telemedicina en Neurología pediátrica y cuáles no requerían seguimiento en persona inmediato", comenta Ingo Helbig, MD, neurólogo pediatra de CHOP. "Tampoco sabíamos si la telemedicina llegaba a niños de todas las edades y de todos los diagnósticos. Ahora podemos afirmar que la telemedicina en Neurología pediátrica sí funciona".